美国独立医学实验室监管体系简述
美国独立医学实验室20试剂90年代通过不断兼并、重组行业份额逐渐集中，产业逐渐成熟，相应产业监管体系也不断完善，本文将从CAP认证、CLIA认证及LDT监管三方面简述美国独立医学实验室监管体系。
文|苗先锋
美国独立医学实验室诞生于20 世纪50-60 年代，受美国政府和商业保险机构控制医疗支出以及加强监管的驱动，行业经历了两次飞跃：第一次从60 年代-80 年代中期，历时约25 年，行业占医学检验的市场份额增至20%，第二次从80 年代中期-90 年代中期，行业的份额再次提升16%，增至36%；从90 年代中期至今，行业的市场份额基本保持在35%左右，但是行业内部兼并重组愈演愈烈。（资料来源：东吴证券研究所）。本文将从CAP认证、CLIA认证及LDT监管三方面简述美国独立医学实验室监管体系。
CAP为美国病理学家学会之简称(College of American Pathologists，CAP)，一家非营利性公益组织，成立于1947年成立。
世界公认的医学实验室认证机构之一，依据美国临床检验标准化委员会(CLSI)的业务标准和操作指南，以及美国临床实验室改进规范(CLIA’88)，对临床实验室各个学科的所有方面均制定了详细的检查单，通过严格要求来确保实验室符合质量标准，从而改进实验室的实际工作。CAP致力于临床试验室步骤的标准化和改进，倡导高质量和经济有效的医疗保健服务，其所产生的影响超过了其他任何一个组织。CAP认证自1962年起在美国普遍采用执行，1994年起被世界各国公认为最适合医疗检验室使用的国际级实验室标准，通过CAP认证的检验室代表其检验室品质达到世界顶尖水准，并获得国际间各相关机构认同。
CAP针对检验实验室开展的一种国际论证项目。全球公认的医疗检验室国际级标准，通过CAP认证的检验室代表其检验室品质达到世界顶尖水准，并获得国际间各相关机构认同。
CAP认证是CAP审核与监控实验室检验能力的一种持续的过程，每两年复检一次，在不进行现场检查的年度，实验室需用CAP提供的材料进行自检，并将自检结果报告发送给CAP。CAP认证流程包括三个阶段：
CAP认证之前：准备工作;
CAP认证过程：通过向CAP提交认证申请，启动CAP认证程序，完成现场检查;
CAP认证之后：年度内审、CAP现场复审、室间质评(Proficiency Testing)。
具体流程为：提交申请请求→完成申请→审阅定制的检查单并准备现场检查→指派现场检查团队→完成现场检查→改进缺陷和文件完善（30日内）→所有标准服务授予2年期认证（90日完成）→开展年度内审→能力持续监控，包括室间质评（PT）→质量持续改进等过程。
CAP认证项目四种类别：Laboratory Accreditation Program检验实验室认证项目、Biorepository Accreditation Program生物储备认证项目、Reproductive Accreditation Program生殖认证项目、Forensic Drug Testing Accreditation Program法医药检认证项目。CAP现有18种评审检查要点，包括：解剖病理、化学和毒理学、细胞遗传学、细胞病理学等，申请CAP认证的实验室上报所开展的试验项目和所属专业小组后，CAP会为每个实验室量身定做好与其服务范围相符合的评审检查要点。
CAP认证在认证范围、评审机构、法律基础、技术水平等层面都与ISO15189、17025有较大区别。
CLIA临床检验改进修正计划
CLIA是Clinical Laboratory Improvement Amendments的缩写，即临床检验改进修正计划。CLIA实验室主要有三个机构监管，分别是医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、疾病控制和预防中心（CDC）、美国食品和药物管理局（FDA）。
A：CMS负责所有财务管理和计划的行政管理，包括认证和收费、检查、执法、评审和国家豁免的批准、PT计划的批准，并制定规则。CMS的审计政策包括：预先通知的初审，两年一次的定期重审，以及事先不通知的处理投诉的突击审计。CLIA的目标是确保临床检验实验室的数据质量符合要求，它更加关注结果，而非过程，其审计程序是结果导向的，鼓励教育式审计。
B：CDC负责指导CLIA相关研究，并为CMS提供科学及技术支持和咨询服务。
C：FDA负责对临床实验室检测项目进行分类；管理某些诊断试剂/材料、实验室信息系统使用的某些软件；并监管体外诊断试剂盒上市。
通过CLIA认证，意味着临床实验室试验结果的准确性、可靠性和时效性都将得到CLIA国际标准的认可，从而为其承接更多临床试验项目铺平道路。也意味着CLIA实验室能够根据市场的现实需求，可以快速的开发LDTs(lab developed test)并使之在临床上得到应用以给予临床指导。CLIA的应用范围仅限于临床检验项目，基础研究项目除外，不受CLIA限制。
CLIA实验室的检验过程必须严格符合HIPPA法案要求。HIPPA法案是指《健康保险便利及义务法》(Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996)。它于1996年由美国国会批准，克林顿总统签署实施。HIPPA法案的要点是保护患者的个人健康隐私信息(Personal Health Information, PHI)，以及实验室安全措施。CLIA实验室的成员必须遵循HIPPA：新员工须接受HIPPA培训；老员工每年强化培训一次。
CLIA是美国联邦政府的临床实验室执照，是强制实施的质量管理体系，所有美国的临床检验实验室都必须执行。所有临床检验实验室必须在CLIA法规下开展检验项目，必须拥有CLIA证书。CAP则是独立的实验室认证体系。CAP作为政府的代理机构，其职责是确保CLIA的规章制度被严格执行，同时它还可以自主判断并增加更多的它认为必要的规定，来帮助临床检验实验室取得最好的质量和表现。CAP可以取代CLIA的两年一次的定期重审。CAP规范包括了CLIA的全部条款以及它自主增加的条款。CLIA是政府法规，CAP是行业标准；CLIA是强制执行，CAP是可选项；CLIA是核心条款，CAP既包括全部CLIA条款，又在细节上进行了丰富，二者详略不同；另外，CAP可以取代CLIA的两年一次的重审，但是不能取代CLIA的初审。
CLIA的出现，极大地加速了新技术的推广，满足了医疗检测行业日新月异的巨大需求。在美国，只要通过了CLIA认证，第三方的实验室就可以跟据市场需求，开发各种新的诊断试剂或服务，并在市场上推广。
部分NCCN指南中有关CLIA的建议：
EGFR T790M的检测应采用FDA批准的检测方法或者CLIA认证实验室的自建项目（LDTs）【NCCN非小细胞肺癌指南2017 V4】
KRAS、NRAS和BRAF突变的检测都应在经过CLIA认证的临床实验室内开展；MMR或MSI检测应且只应在CLIA认证实验室内进行【NCCN结直肠癌指南2017 V1】
BRCA突变检测应采用FDA批准的检测方法或者在CLIA认证实验室中开展【NCCN卵巢癌指南2016 V1】
在美国，CLIA资质是开展临床试验的基本要求。美国所有的临床试验都是CLIA标准的。目前，美国有近80%的实验室通过了CLIA认证，CLIA认证自从1992年实行来，目前全美有25多万家实验室获得该项资质。
美国LDT试剂监管
美国临床病理学会和临床实验室改进咨询委员会对LDT定义为：实验室内部研发、验证和使用，采用生物化学、细胞遗传学、分子生物学试验方法，以诊断为目的，分析DNA、RNA、线粒体、蛋白组和代谢组疾病等生物标志物的体外诊断项目；LDT仅能在研发的实验室使用；可使用购买或自制的试剂，但不能销售给其他实验室、医院或医生；LDT的开展不需要经过食品药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)的批准。
美国对LDT有着较为明确的监管措施，２０１４年７月美国食品药品管理局发布了监管 ＬＤＴ 的框架指南（草案），旨在不久的将来全面监管 ＬＤＴ。FDA与CMS合作成立专项工作组，共同监管LDT。FDA负责LDT上市前审批，包括分析性能评估和临床应用评估；而CMS负责医学检验实验室操作、检测过程和人员能力的监管。而欧盟和日本对LDT没有明确的监管措施，与医保关系不大。
资料来源：国外医学检验实验室自建检测方法监管现状（王蓓丽 郭玮 潘柏申）
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